Aviation: un crash rare
Le crash du Boeing 737 MAX 8 de Lion Air a attiré l’attention de la communauté aéronautique, non seulement pour s’être produit avec un avion avec moins de trois mois d’utilisation, mais aussi, et surtout, parce qu’il s’agissait d’un modèle nouvellement lancé. Depuis l’accident du vol 320 d’American Airlines avec le Lockheed Electra, le 3 février 1959, aucun accident mortel avec un avion commercial ne s’était produit en si peu de temps depuis le début de ses opérations. L’Electra avait moins d’un mois de service lorsque le vol 320 s’est écrasé lors d’une approche, tuant 65 de ses 73 occupants y compris le pilote d’avion.
L’accident de Lion Air a soulevé une série de théories après avoir été signalé. Un mois après que l’avion ait plongé dans la mer de Java, le Comité national indonésien de la sécurité des transports a publié le premier rapport de l’accident, encore préliminaire, soulevant d’importants problèmes d’exploitation. Bien que les causes de la panne qui ont conduit à l’accident n’aient pas été complètement élucidées, le rapport relève certaines erreurs de fonctionnement pertinentes pour la communauté aéronautique. Aucun des 189 passagers et membres d’équipage n’a survécu au crash du Lion Air 610.
ÉCHECS RÉPÉTÉS
Les premières analyses ont montré une possible perte de données de vol. Et le plus impressionnant, c’est qu’il s’agissait d’une troisième journée consécutive avec le même type de panne montré par l’avion victime de l’accident. Le 26 octobre, trois jours avant la catastrophe, le 737 MAX présentait une défaillance de l’Air Data Inertial Reference Unit (ADIRU) lors du vol entre Tianjin en Chine et Manado en Indonésie. Le système a montré une alerte de données contradictoires des données aériennes dans le PFD du commandant de bord et de l’auto-manette démonté pendant le décollage. Après l’atterrissage, l’équipe de maintenance a réinitialisé le système et a libéré l’avion pour le vol. Le lendemain, le même problème a été signalé dans le VFI du capitaine. L’équipe de maintenance a réinitialisé les systèmes, nettoyé les connecteurs, remplacé le capteur d’incidence (AoA) et fait la mise à la terre essais de fonctionnement. Lors de la confirmation que le système était à nouveau opérationnel, l’avion a été libéré pour le vol.
Le commandant de bord s’est opposé à l’équipe de maintenance au sujet du travail effectué, puisqu’il s’agissait du deuxième problème identique signalé dans le journal de bord. Les techniciens ont détaillé les prestations effectuées et le commandant de bord a accepté de recevoir l’avion. Cependant, lors du franchissement des 400 pieds, le PFD du commandant de bord a affiché une nouvelle alerte de panne, indiquant IAS et ALT en désaccord, suivie de l’actionnement du vibreur de manche uniquement du côté gauche.
Le vibreur de manche a déjà fonctionné pendant la rotation, mais le commandant de bord, qui était le pilote aux commandes, a maintenu l’assiette à 15 degrés et n’a pas modifié la puissance de décollage. Après la perte de l’IAS Disagree, le commandant de bord a vérifié la vitesse dans le stand-by et dans le PFD du copilote, remarquant que la panne était exclusive du côté gauche.
MCAS ET STALL
Une donnée importante est que le 737 MAX dispose d’un nouveau système de prévention de décrochage, le Maneuvering Système d’augmentation des caractéristiques (MCAS), qui actionne le stabilisateur horizontal en cas de tendance au décrochage. Le système contrôle le mouvement du stabilisateur, aidant à placer le bruit vers le bas, plus rapidement que seulement par l’action des pilotes. Son fonctionnement est décrit dans le manuel d’utilisation et il est considéré comme l’un des avantages entre le 737 Next Generation et le 737 MAX dans le peu de temps nécessaire à l’adaptation entre les deux modèles. La fonction est assez simple, elle ne fonctionne qu’avec les volets zéro, c’est-à-dire lorsque l’avion est « propre ».
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Lorsque le commandant de bord, le jour 28, a donné la commande au copilote, a reçu l’information que l’avion avait tendance à abaisser le nez et que la commande était très lourde. Même en trimant vers le haut, l’avion retrouverait bientôt la tendance à abaisser le nez, automatiquement. Le commandant de bord a désactivé le Stab Trim, tel que recommandé par la procédure de Boeing. Peu de temps après, ils ont stabilisé manuellement le vol, tandis que Les données de défaillance de l’IAS se sont poursuivies dans le PFD du commandant de bord et le levier de commande a continué d’actionner le vibreur de manche du côté gauche. Lors de la réinitialisation du Stab Trim, l’avion a repris la tendance à abaisser le nez.
Le système MCAS fonctionnait sur la base des informations selon lesquelles l’avion était proche d’un décrochage. Lorsqu’ils ont remarqué la répétition de l’échec, les pilotes ont commencé à piloter manuellement l’avion jusqu’à Jakarta. Après l’atterrissage, le commandant de bord a signalé l’échec dans le journal de bord, qui a été le premier à être rendu public, quelques heures après l’accident.
ENTRAÎNEMENT
Le rapport préliminaire souligne un grave problème dans la formation de Lion Air. La compagnie n’avait pas laissé clair qu’en cas de défaillance de l’AIS en désaccord et de l’actionnement du vibreur de manche, les pilotes devaient immédiatement conduire l’avion à l’atterrissage, en déclarant une situation d’urgence. La poursuite manuelle du vol est contraire au manuel de formation de Boeing. Cependant, selon certains spécialistes, la liste de contrôle du fabricant n’explique pas que le vol doit être immédiatement interrompu, exigeant un atterrissage immédiat.
La communauté aéronautique s’est opposée à Boeing, précisant que le constructeur n’avait délibérément pas informé les pilotes de l’existence du système MCAS. Mais qui sait le manuel de formation dit que le système est décrit dans un chapitre dédié à son fonctionnement. L’affaire a conduit Dennis Muilenburg, PDG de Boeing, à déclarer que les accusations selon lesquelles il y aurait eu une occultation intentionnelle aux opérateurs des caractéristiques du MCAS sont « simplement fausses ».
Le rapport indonésien a montré qu’il y avait une série d’erreurs répétitives dans les procédures d’exploitation, comme le fait que l’avion ait présenté trois pannes consécutives et, malgré tout, qu’il ait continué à voler. Lors du dernier arrêt de maintenance, déjà à Jakarta, un rinçage a été effectué dans le module de données d’air pitot gauche, avec vidange complète du système et nettoyage du connecteur de l’ordinateur de l’ascenseur. Après des essais au sol, le problème a été considéré comme résolu, permettant de libérer le avion pour le vol 610.
Initialement, les données montrent que la panne se reproduit peu de temps après le décollage. Cependant, apparemment, les pilotes n’ont pas confirmé si les trois indicateurs de vitesse et d’altitude étaient en panne. Les données enregistrées du contrôle du trafic aérien montrent le moment où le vol 610 demande des informations d’altitude et de vitesse, indiquant avoir perdu ces données. Le rapport montre que les données de vol indiquent un écart de 20 degrés entre les capteurs d’angle d’attaque gauche et droit.
NEZ ABAISSÉ
Les enquêteurs n’ont pas encore trouvé de données vocales, mais la boîte noire des données de vol l’a montré. Pendant le court vol, le MCAS avait opéré 20 fois en essayant d’abaisser le nez de l’avion. Les pilotes ont tout le temps réagi, replaçant l’avion vers le haut. Un événement qui a attiré l’attention des autorités est qu’à un instant donné, le volet est positionné en 5, empêchant immédiatement le fonctionnement du MCAS et normalisant l’assiette de vol. Mais, peu de temps après, le volet est à nouveau rentré, permettant à nouveau le fonctionnement du MCAS et recommencer une lutte entre pilotes et système pour maintenir un vol horizontal droit.
Les enquêteurs veulent savoir pourquoi les pilotes, après avoir stabilisé le vol, ont reconfiguré le vol, puisque la formation standard stipule que l’avion après avoir été stabilisé, ne doit pas être reconfiguré. La procédure standard est l’atterrissage avec la configuration qui a permis un vol stable. Dans ce cas, il rentrerait à Jakarta avec les volets 5, en sortant juste le train d’atterrissage à proximité de la piste.
Boeing et la FAA ont déjà publié des rapports d’urgence et des recommandations, notamment une consigne de navigabilité sur l’importance des éléments de mémoire que les pilotes doivent connaître. On pense que les pilotes du vol 610 n’ont pas mémorisé toutes les procédures obligatoires, ce qui a conduit à une série d’erreurs lors de l’accident.
Le rapport final peut également signaler d’éventuelles défaillances dans la formation et dans le matériel de Boeing, bien que celui qui existe, à ce jour, mentionne clairement le fonctionnement du nouveau système MCAS. et que faire en cas d’échec.
L’accident du vol 610 montre que, même après 60 ans passés depuis la popularisation du transport aérien et avec la création de normes et de procédures assez complexes, d’éventuelles erreurs subsistent, voire rapidement absorbées par le secteur. La publication du rapport en moins de 30 jours après l’accident est une preuve claire de la préoccupation des opérateurs, des constructeurs et des autorités de résoudre immédiatement d’éventuelles omissions de sécurité, ce qui est inconcevable à l’époque de l’Electra.